FEDERACIÓN DE CICLISMO DE PUERTO RICO

APARTADO 194674 SAN JUAN PUERTO RICO 00919-4674

 E-mail  fcpr@federacionciclismopr.com     www.federacionciclismopr.com

Tel. 787-721-8755     723-3898 Ext.  260     Fax: 787-723-0140

 

SOLICITUD DE MEMBRESIA

 

AÑO ______________

 

 

_____ *NUEVA _____ RENOVACIÓN                                   CLUB _________________________________

 

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 APELLIDOS (PATERNO Y MATERNO)                                                                    NOMBRE                                                 INICIAL

 

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DIRECCIÓN RESIDENCIAL (CALLE #CIUDAD ZIP CODE)                                                                                         (FECHA DE NACIMIENTO)

 

___________________________________________________________________________________

DIRECCIÓN POSTAL (APARTADO CIUDAD ZIP CODE)                                                                                           (_______/_______/_______)

 

                                                                                                                                                                                    MES       DIA         AÑO

 

TELÉFONO RESIDENCIAL ________________ TELEFONO TRABAJO _________________ E-MAIL__________________________________

 

 

CELÚLAR_______________________  LUGAR DE NACIMIENTO  _______________________      _____________    _____________________

                                                                                                                      (CIUDAD)                                 (PAIS)                  (CIUDADANIA )

                                                                                                                                                                                          

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NOMBRE Y TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA 

 

INTERESO PARTICIPAR EN:  GOMA FINA _____    MOUNTAIN BIKE  _____  BMX  ______  PISTA  ______ CICLOTURISMO_____

 

OTROS MIEMBROS (ESPECIFIQUE)  _____________________________________________________________________________

 

*** CATEGORIAS:                                        RUTA                                                 MOUNTAIN BIKE 

 

_____ Elite ( 23 + )                               _____ Veterano _____30 –39 _____40 – 49 _____50+     

                                 

_____ Mayores2 ( 23 + )                         _____ Fémina Elite (19 +)                                   _____Damas Elites_____Open

           

_____ Sub.–23 ( 19 – 22 años )               _____ Fémina Master (35 + )                              _____Sub-23 (19-22)

                       

_____ Juvenil ( 17 – 18 años )                 _____ Fémina Juvenil ( 17-18 años )                    _____Master A (30-39)

 

_____ Pre-Juvenil ( 15 – 16 años )           _____ Féminas Pre-Juveniles ( 15-16 años )         _____Master B (40-49)

 

_____ Pre-Infantil ( 9 – 11  años )            _____ Féminas Pre-Infantil (9 – 11 años ) _____Pre-Junior (12-14)

 

_____ Infantil  (12 – 14 años )                 _____ Féminas Infantil (12 – 14 años)                  _____Mayores (19-29)

 

_____ ***Novato(a)s (23 + ) RUTA _____ ***Novato(a)s MTB (15 + )             _____Claysdale

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PARA USO OFICIAL SOLAMENTE

 

NUMERO DE LICENCIA (FPC):  _______                     FECHA:  _____/_____/_____                           RECIBIDA POR:________

                 MES      DIA    AÑO

 

COMENTARIOS: ______________________________________________________________________________________________

 

* (NUEVA),Incluya el acta de nacimiento original.** (CATEGORIAS),La fecha de nacimiento se considera al 1ro de enero del año en curso.

***(NOVATOS), La Membresía será solo de un año, para considerarse novato deberá ser la primera vez en afiliarse a la FPC. 

 

CONTINUA AL DORSO

             

                                   

CONTRATO

 

Yo, ____________________________________, de nombre y circunstancias personales anteriormente expresadas, tengo conocimiento de que la Federación de Ciclismo de Puerto Rico no se hace responsable de los accidentes que pudiera sufrir durante los entrenamientos y/o pruebas de ese deporte, y por ende la relevo de toda responsabilidad por cualquier tipo de accidente que me pudiera ocurrir en la práctica del deporte.  Me comprometo a participar en las actividades y competencias bajo las Normas y Reglamentos de la Federación.

 

Juro, Suscribo y Declaro ser ciclista de buena fe, que conozco las normas y requisitos para ser miembro de la Federación Puertorriqueña de Ciclismo; que no uso ni usaré drogas y/o estimulantes, que estoy dispuesto a someterme a cualquier tipo de examen médico ordenado  por las autoridades deportivas, que sólo tomaré parte de las actividades, pruebas y competencias avaladas por la Federación y acataré todo lo que exija la Constitución y Reglamentos de la Federación de Ciclismo de Puerto Rico (FECIPUR), la Confederación Panamericana de Ciclismo (COPACI) y la Unión Ciclista Internacional (UCI).  Reconozco que el violar uno de ellos conlleva mi suspensión como federado y/o sancionado como lo dicte susodichos documentos.

 

Declaro que desconozco de cualquier razón por la cuál no se me conceda la licencia que estoy solicitando.

Declaro que no he solicitado para este mismo año otra licencia a la UCI ni a otra Federación Nacional.

 

Asumo responsabilidad exclusiva de esta solicitud y del uso que haré de la licencia.

 

Declaro respetar la Constitución y Regulaciones de la Unión Ciclista Internacional, sus Confederaciones Continentales y sus Federaciones Nacionales.

 

Participaré fiel y deportivamente en las competencias o eventos de ciclismo.  Me someteré a medidas disciplinarias contra mi, apelando a las autoridades según esté provisto en los reglamentos.  Sujeto a esto, someteré cualquier disputa que surja exclusivamente a las cortes domiciliarias de la UCI.

 

Si participo en un evento donde se lleven a cabo las pruebas de dopaje aplicando las reglas que establece la UCI, me someteré a dicho análisis.  Estoy de acuerdo que los resultados sean llevados a la luz pública y comunicados en detalles a mi club, equipo, auspiciado, entrenador o doctor.

 

Declaro que someteré cualquier objeción del uso de drogas al “Court of Arbitration for Sports” (CAS) y acataré la decisión final que ellos emitan.  Yo acepto que las muestras de orina sean propiedad de la UCI y podrán someterlas a otros análisis con el propósito de investigación e información para la protección de la salud.

 

Estoy de acuerdo que mí doctor y/o doctor de mi club, equipo, o auspiciador le suministre a la UCI la lista de medicamentos que estoy usando o si he estado bajo tratamiento antes de cualquier competencia.

 

NOS RESERVAMOS EL DERECHO DE ADMISION

 

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FIRMA DEL SOLICITANTE                                                                                                        FIRMA DEL PADRE O ENCARGADO

 

____________________________/______/_____/_____/                                                    ___________________________________________________

(FECHA DE LA SOLICITUD)           MES     DIA     AÑO                                                           NOMBRE DEL PADRE O ENCARGADO 

 

CERTIFICACION

 

Yo, __________________________________________, Presidente, secretario del Club o comisión afiliada a la FECIPUR

Certifico que el solicitante está registrado en nuestro archivos.

 

                                                                                                            ________________________________________

                                                                                                                                                                                                FIRMA

CUOTA DE AFILIACION:   $35.00         

 

TODO CHEQUE O GIRO DEBE SER EMITIDO A NOMBRE DE LA

FEDERACIÓN DE CICLISMO DE PUERTO RICO

 

INCLUYA TRES (3) FOTOS 2 X 2

Rev.  10 Nov. 03